头晕病人是神经科门、急诊见到的最多病人,同时头晕也是一个较难的疾病。每次遇到头晕的病人,我都会迅速深呼吸,打起精神,仔细询问病史,从既往有无头晕病史,到有无偏头痛的既往病史和家族史;从有无伴随耳鸣、听力下降到有没有行走不稳、饮水呛咳……进行神经科查体时也会万分的仔细以及全面,唯恐落下一丝的蛛丝马迹。这一切都是因为,害怕漏掉后循环缺血(包括TIA和梗死)。最近确实遇到几个突发头晕,且仅仅表现为头晕,而无明显的后循环其他症状和体征如饮水呛咳、视物成双、肢体麻木无力、共济失调等的病人,最终经头MRI确诊为脑梗死。所幸的是在完善头MRI前,因不能除外血管性问题,而及时给予了抗血小板药物和调脂稳定斑块的药物。对于仅仅表现为头晕,而无其神经系症状和体征的患者,哪些需要强烈怀疑血管病呢?在此谈几点自己的体会:首次头晕患者,一定要把后循环缺血作为考虑,尤其是同时存在以下几个因素的:1)老年患者;2)存在脑血管病危险因素:吸烟,大量饮酒,高血压,糖尿病,高脂血症,肥胖,运动过少;3)头晕持续时间长;4)晕得很厉害,不敢活动,但是又否认眩晕(还遇到表现为眩晕的病人,最终也证实为小脑梗死);5)发病时伴有血压突发的明显增高,同时又很难降下来(通常血压升高是机体的一种自我代偿和保护,发现血压突发增高的患者一定要警惕其背后的原因)。6)站不稳,不敢活动,一动就晕。如果存在以上几个因素,需警惕后循环缺血,进行仔细查体以进一步排查。对于头晕的患者,务必需要进行全面而细致的查体:1)常规的神经系统查体;2)尤其需注意:颅神经受损的体征;共济失调的检查(指鼻试验、跟膝胫试验,轮替试验。尤其关注Romberg征,躯干性共济失调通过指鼻试验、跟膝胫试验,轮替试验不能检测出来);3)重视眼征的检查:眼球运动,眼震,有无复视,辐辏反射,调节反射;4)HINTS检查:文献报道该试验的敏感性比头MRI的DWI序列还要敏感,有三部份组成,包括甩头试验,眼震,眼偏斜试验。对于不能排除后循环缺血的头晕患者,若没有禁忌证,除外了出血后,建议不要等待头MRI的结果再加用治疗脑梗死的药物。因为即使头MRI没有发现梗死灶,亦不能除外血管性问题。有些后循环梗死在发病初期存在DWI阴性的可能,而之后复查头MRI可能才会发现病灶。头晕患者中,最严重的是后循环缺血,而有时候最难判断的也是后循环缺血。作为一名大夫,认真对待每一个头晕的患者,从而增长经验,有助于更好地帮助患者。而作为患者,如果突发了头晕,建议尽早神经内科就诊,以不至于耽搁治疗。本文系医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肌酸激酶(CK)升高提示什么?肌酸激酶(CK)包括3个亚型,分别为CK-MM(主要存在于骨骼肌)、CK-MB(存在于心肌)和CK-BB(存在于脑组织中)。血清CK的水平为以上三个类型的总和,可以通过进
什么是卒中后癫痫?顾名思义,卒中后出现了癫痫发作,即可诊断卒中后癫痫。通常以卒中后一周的时间为界限,分为早发型和晚发型:卒中后第一周内发生的为早发型,一周后发生的则为晚发型。卒中后癫痫什么时候发生?时间不一,通常在卒中后最初几天即可出现,常称之为“急性症状性癫痫发作”。而晚发型癫痫则在卒中后6—12个月之间存在发病高峰,而且可能导致更高的卒中发生率。卒中后癫痫常见吗?据统计,在卒中后1年,癫痫的总发生率大约为6.1%,5年后总发生率为9.5%,10年后的总发生率为11.5%。而且,晚发型的卒中后癫痫出现癫痫复发的几率也更大,约50%的几率;而只有30%的早发型的卒中后癫痫容易癫痫复发。卒中后癫痫可治吗?当然是可以的。但是卒中后如果尚未发生癫痫,目前尚不推荐服用抗癫痫药物来预防癫痫的发生。而脑梗死二级预防的药物他汀则可能减少卒中后癫痫的发生,尤其是在急性期的癫痫发作,所以对于脑梗死的患者,坚持二级预防的药物治疗是强烈推荐的。而对于卒中后出现了癫痫,还是建议加用抗癫痫药物。可以有许多种选择,包括卡马西平、奥卡西平、左乙拉西坦、拉莫三嗪等。有研究证实,对于老年人,左乙拉西坦、拉莫三嗪等二代抗癫痫药物可能更容易耐受。卒中后癫痫会遗传吗?卒中后癫痫不是遗传病,但是研究发现具有癫痫家族史的患者更容易出现卒中后癫痫。此外,梗死区域为大脑皮层,卒中较严重,年龄<65岁更容易出现卒中后癫痫,而出血性卒中较缺血性卒中更易发生卒中后癫痫。早发型卒中后癫痫是晚发型的危险因素。本文系医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
新年到,真快乐,家家户户忙团圆,享美食,话家常,再来麻将搓几圈。春节是我们最重视的传统节日,意味着团圆、美满、辞旧岁、迎新朝。在此,提几点需要注意的关乎健康的小细节,帮助大家欢欢喜喜过大年。一要多饮水冬天天气干燥,再加上守岁熬夜唠嗑话家常,忙碌起来后往往容易忽略喝水。再加上过年一般吃的油腻又吃的多。如此一来,一旦我们血管内的血液流通不畅,便容易形成小栓子。提醒大家在忙碌中记得多喝水,保持血管内血流通畅,有助于全身五脏六腑供血充足,而且可以促进体内废物的代谢!二要多动亲戚朋友难得一见,见面后便有聊不完的话题,坐下来便不愿意动了,甚至凑成一桌打升级打麻将,一坐几个小时。虽然精神上畅快了,但是当心下肢静脉血栓形成。尤其老年人,本就血液高凝状态,一旦静止不动,下肢静脉血栓形成,再突然活动,血栓脱落,可能引起急性肺栓塞这么严重的后果呢。因此,建议大家不要久坐不动,多起来走动走动,对于糖尿病的病人有助于降血糖,没有糖尿病的病人消耗消耗能量,也更有助于身体健康。更重要的是避免下肢静脉血栓形成!三要多吃蔬菜和水果我知道有许多地方过年的餐桌上除了肉还是肉,偌大一桌子美食,也就一两个蔬菜。过年期间,走亲戚招待客人,忙的团团转转,也没有功夫吃水果。但是,蔬菜水果是能够让我们的身体更健康的食物,提供纤维素,防止便秘,提供维生素,让我们的气色更好。在油腻的大鱼大肉中,能够多进食蔬菜和水果,不仅可以调节下我们的味蕾,而且能够让我们气色更好,更加光彩照人呢。当然,糖尿病的病人不要忘记了要有选择的吃水果。四要远离香烟吸烟有害健康,大家都知道。但吸二手烟,危害更大。如果本身就已经有心脑血管疾病,甚至放了支架的患者,还是奉劝你,真的真的不要再吸了。为了自己,也为了自己的爱人,为了自己的子孙。为了更加美好的新年。五要控制饮酒。过年喝酒真的是难免。而且已经有明确的证据支持少量饮酒有利于健康。饮酒可助兴,但不要疯狂劝酒。小酒怡情,大酒伤身。酒精过敏的人,还是不要沾酒了。不小心发烧感染需要服用头孢类抗生素的也不要沾酒了。最后,祝福大家新年快乐,狗年旺旺旺,身体旺,荷包旺,家庭旺!By 乔晓会
常常会有脑梗的病人问我:“大夫,你说我以后吃饭要注意什么呢?哪些能吃,哪些不能吃啊?”想我泱泱中华,饮食文化源远流长,既有鲁川粤苏、浙闽湘徽等八大菜系,又有各地名小吃,想到这些就让人舌咽生津。一部红遍
——头晕系列之三头晕是门急诊最常见的主诉症状,不同年龄的,不同性别的男女老少均可能头晕。许多头晕的病人会问:“大夫,我头晕,会是脑梗么?”。这是一个很好的问题,因为突发的头晕,最严重的原因就是血管病,也就是后循环缺血,包括后循环短暂性脑缺血发作(TIA)和后循环梗死。对于头晕的病人,能够识别出这部分病人,并给予及时的治疗,是神经科大夫需要解决的一个重要问题。同时,这又是一个比较难的问题,即使对神经科大夫而言,有时候也会是一个比较难以立即给予明确答案的一个问题。一名40多岁的男性,既往有长期抽烟史,有高血压病史,突发头晕,表现为活动时头昏沉不适感,不动时症状不明显。第一天来急诊,行头CT未见明显异常。输液治疗后,头晕症状有所减轻。次日,仍头晕,程度不如第一天严重,再次就诊,查体除了行走的步态稍异常外,无其他异常。但行头核磁共振发现小脑梗死。一名50多岁的男性,突发头晕,主要是头昏沉不适,很快好转后又再次头晕伴恶心、呕吐。到内科就诊,行头CT未见异常,与输液治疗,头晕持续一周仍不见好转,复查头CT发现小脑半球梗死灶。一名70多岁的男性,反复头晕,主要为头昏沉感,急诊就诊,行头CT和头MRI检查,均未发现梗死灶,输液治疗后好转,又再次头晕,持续不缓解,复查头MRI发现脑干梗死。以上三个头晕的患者,都属于首次头晕,既往无反复头晕的病史,此次头晕,均表现为持续不缓解的特点,最终均出现了脑梗死。那么,对于什么样的头晕患者应该保持高度警惕呢?存在脑梗死的危险因素:老龄,高血压,糖尿病,高脂血症,吸烟,肥胖等。初次头晕发作,且呈持续性。伴随有其他的神经系统症状:言语不利,视物成双,视物模糊,喝水呛,吞咽困难,行走不稳,肢体无力等。但是,确实有极少的后循环缺血的患者表现为单纯的头晕,神经科查体也不会发现异常的体征,最开始做头MRI也没发现梗死灶,连神经科医生有时也很难去区分。正如第三例患者,最初头晕时,查体没有发现阳性体征,头MRI也做了,没有发现异常。但最终病情进展,明确为脑梗死,由此反过来明确最初的头晕发作应该还是后循环短暂性脑缺血发作可能。因此,对于初次头晕发作、持续不缓解的患者,建议及早看神经科大夫,若经治疗,病情仍然不缓解,建议及早随诊,才能及早发现问题,避免出现更严重的后果。By 乔晓会本文系乔晓会医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
再谈头晕,实在是因为头晕太常见了。北京协和医院神经科以诊断疑难杂症而闻名,头晕的住院病人几乎见不到,但当年在神经科急诊轮转时,接诊的病人也主要以头晕为主。头晕的原因很多,仔细询问病史对明确头晕的原因非常重要,这点也是我从单希征教授身上学习到的。有一次带一个患者找单教授会诊,他对患者的每个主诉都会仔细询问,并详细记录,从而明朝秋毫指出诊断方向,令我印象深刻。在我自己诊治头晕患者的过程中,也发现有些头晕通过仔细询问病史就能帮助找到头晕的原因,比如体位性低血压。最近病房来了一个患者,60岁男性,头晕20余天,越来越重,尤其最近1周,绝大多数的时间都是卧床状态。曾于内科就诊,考虑高血压相关,因为患者有时测血压会达到210/100mmHg,调整了降压方案,但患者头晕似乎更重了。既往有高血压和2型糖尿病病史,血糖控制不佳。因起身后剧烈头晕伴恶心、呕吐,被送入急诊室,收入病房。看患者时,卧床,谈笑风生,一点都不像生病的样子。仔细询问病史:一站起来就头晕,只要一躺下,头晕立即缓解。考虑到可能存在体位性低血压,立即侧立卧位血压,卧位150/80mmHg,一站起来130/70mmHg。住院次日晨,再次复测立卧位血压:卧位140/90mmHg,站起后血压逐渐下降至96/50mmHg,患者头晕加重伴剧烈恶心和呕吐。诊断体位性低血压明确。人由卧位站起,因重力的作用,血液会向下,但由于我们人体完善的自主神经调节,血管收缩,能够保证我们立卧位血压基本一致。但出现自主神经损害的患者,则出现了立位血压下降,收缩压下降超过20mmHg,舒张压超过10mmHg,即可诊断为体位性低血压。诊断不难,但下一步关键是查找引起体位性低血压的原因。建议患者严格控制血糖,予以营养神经治疗,嘱患者穿弹力袜和腹带以促进患者站位时的回心血量。同时建议患者床上进行躺-坐练习,反复刺激自主神经,以期自主神经能够适应,增强调节。期望能对该患者有所帮助。继续查找器背后的“真凶”。仔细询问病史,对于帮助明确头晕的原因非常重要。患者自己也应当多注意头晕与体位、头位等变化有无关系,头晕加重和缓解的因素是什么。从而更有效的帮助大夫明确诊断,指导治疗。By 乔晓会
头晕是神经科最常见的症状,也是最不特异的症状。遇到头晕的病人,我会习惯性地触摸患者双侧桡动脉搏动观察是否一致,测双上肢血压是否对称,听诊锁骨上窝有无血管杂音,以除外有无锁骨下动脉狭窄的问题。锁骨下动脉走行于双侧锁骨上窝,主要为双上肢供血,左侧锁骨下动脉自主动脉弓直接分出,右侧锁骨下动脉来自右侧无名动脉(右侧无名动脉自主动脉弓发出)。锁骨下动脉狭窄最常见的原因是动脉粥样硬化,危险因素包括吸烟,高血压,糖尿病,高脂血症等,主要见于老年人。其次为动脉炎,见于较年轻的患者。图片来自网络1.锁骨下动脉狭窄-盗血综合征的临床表现:锁骨下动脉狭窄的临床表现主要为两个方面:1)上肢缺血:锁骨下动脉主要为同侧上肢供血,狭窄时会出现上肢缺血 ,如活动后无力、发冷感、疼痛、感觉异常、皮肤苍白等。触摸患侧的桡动脉、肱动脉可感知搏动减弱或消失,测血压较对侧会下降20mmHg以下。2)后循环缺血(椎、基底动脉供血不足):因为椎动脉自同侧锁骨下动脉发出,当锁骨下动脉狭窄发生在椎动脉发出的近端时,可同时出现椎动脉供血不足的表现,如头晕、视物模糊、复视、行走不稳、口齿不清、吞咽困难等,甚至出现晕厥,尤其在患侧上肢用力时出现。2.如何确认锁骨下动脉狭窄-盗血:怀疑锁骨下动脉狭窄时,可完善经颅多普勒超声(TCD,又叫脑血流图)检查,观察锁骨下动脉有无血流增快和血管的涡流杂音,观察椎动脉有无逆向的血流(即盗血);行束臂试验会提高盗血的诊出率。行全脑血管造影术(DSA)时,导管置于健侧锁骨下动脉注射造影剂,若见到患侧椎动脉有逆向血流,则进一步证实存在锁骨下动脉-盗血综合征。3.如何解决锁骨下动脉狭窄的问题:锁骨下动脉盗血综合征的治疗,可行介入治疗,在狭窄处置入支架,解决了狭窄问题,同时上述症状则较快缓解。该手术属于微创手术,对于介入大夫而言,难度系数小,对于病人来说,风险也小。极其少见的情况下,患者术后可能会出现一过性的血压偏低,但均是可以恢复的。虽是“小”手术,却能解决头晕的“大”问题。本文系乔晓会医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。By 乔晓会
新发脑梗死的患者在医院度过急性期后,病情平稳,基本可出院回家了。患者和家属对于回家后的生活通常会有较多的担心,在此和大家交流下脑梗死患者出院后需要注意哪些问题。脑梗死指支配大脑的某一支动脉堵塞,造成其支配的脑组织缺血坏死,而引起肢体无力、感觉减退、言语不利、喝水发呛、吞咽困难等症状。其中,最常见的原因是大动脉粥样硬化,这些病人常常有高血压,或糖尿病,或高脂血症等疾病,以及肥胖的体型,或者有吸烟、饮酒、不爱运动的生活习惯。今天主要来谈一谈大动脉粥样硬化性脑梗死患者出院后的注意事项。1.关于饮食及生活习惯:1)高血压的患者建议低盐饮食。2)高脂血症者建议低脂饮食。3)糖尿病患者需要糖尿病饮食,少食多餐是推荐的进餐习惯,同时限制糖的摄入量。水果是可以吃的,但不宜大量吃,而且吃的时间,建议放在两餐的中间。4)高尿酸患者建议低嘌呤饮食,避免动物内脏、海鲜等高嘌呤食物。除了患有某种疾病需要注意相应的特殊饮食外,基本是建议均衡营养,避免偏食,营养不良并不利于脑梗死的恢复。务必要戒烟,饮酒需节制,鼓励适当的运动,不建议有活动能力的患者卧床静养。2.关于药物:脑梗死后,需要长期服用抗血小板药物和他汀类降脂药。国内外大量的临床随机对照研究均明确证实了这两种药物可降低脑梗死再发的风险。国内最常用的抗血小板药物是阿司匹林(100mg,每日1次)和氯吡格雷(75mg,每日1次),有个别患者会同时服用两种抗血小板药物,可遵医嘱执行。服用该类药物,需注意监测出血的风险,建议定期复查便常规+OB。他汀类药物较多,最常用的是阿托伐他汀钙和瑞舒伐他汀钙。服用此类药物需注意监测肝功能和肌酶谱。其他药物,主要是针对高血压、糖尿病、高尿酸血症等危险因素的控制,可遵医嘱服用。3.关于出院后的康复锻炼。脑梗死后的康复锻炼对于临床症状的恢复具有非常重要的作用。贵在及早开始和勇于坚持。通常,住院期间,如果患者病情稳定,医生会及早安排开始康复锻炼,出院时患者的神经功能可能有所恢复,出院之后仍要继续坚持,巩固成果。有条件的患者建议在专业的康复中心,在康复医师指导下进行,可能康复效果更佳。切记,康复锻炼贵在坚持,而非一蹴而就,一定要有信心,有恒心,才能恢复得更好。4.定期随诊。定期门诊随诊是必要的,一是可以解决患者疑惑;二是能够监测病情变化,比如血管的狭窄程度有无进展,服用药物是否达标;三是能够及早发现问题。最后,祝大家早日康健。本文系乔晓会医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
乔晓会 李越星 洪道俊 常杏芝 袁云目的:探讨有机磷中毒后迟发性周围神经病(OPIDP)的临床及神经病理改变特点。方法:对4例口服有机磷后出现周围神经损害症状的患者进行电生理和腓肠神经活检检查。结果:4例患者于急性中毒后平均20.5(10一24)天出现以下肢受累为主的逆行性运动感觉周围神经病,其中2例患者存在锥体束征。电生理检查提示以运动神经受累为主的轴索性周围神经损害。腓肠神经活检主要表现为与病程相关的轴索损害及再生现象,可见急性期的炎性反应、小纤维损害和继发的髓鞘改变。结论:有机磷中毒后迟发性周围神经病表现为以运动障碍为主的逆行性神经病,中枢神经系统亦可能受累及;周围神经病理表现为轴索损害为主,同时存在小纤维损害及继发的髓鞘改变。